ลงทะเบียน โครงการอบรมพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลปริศัลยกรรม (หลักสูตร 4เดือน) ลงทะเบียน โครงการอบรมพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลปริศัลยกรรม (หลักสูตร 4เดือน) 1.ข้อมูลผู้สมัคร อัพโหลดรูปถ่าย 1 นิ้ว * Drop a file here "รูปถ่าย 1 นิ้ว"or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก เป็นรูปถ่ายในระยะเวลาไม่เกิน 6 เดือน นับถึงวันสมัคร รูปแบบไฟล์ ่jpg,jpeg,png คำนำหน้าชื่อ * นาย นางสาว นาง อื่นๆอื่นๆ ชื่อ(ไทย) * นามสกุล(ไทย) * ชื่อเดิม(ถ้ามี) นามสกุลเดิม(ถ้ามี) คำนำหน้าชื่อ(อังกฤษ) * Mr. Miss Mrs. OtherOther ชื่อ(อังกฤษ) * ภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่เท่านั้น Ex. SOMSRI นามสกุล(อังกฤษ) * ภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่เท่านั้น Ex. MESUK วันเดือนปีเกิด * *เลือกวันที่-เดือน-ปี พ.ศ. จังหวัดเกิด * กระบี่ กรุงเทพฯ กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี อายุ(ปี) * สัญชาติ * เชื้อชาติ * ศาสนา * เลขที่บัตรประชาชน * สถานภาพ * โสด สมรส หม้าย หย่า แยกกันอยู่ 2.ที่อยู่ปัจจุบัน ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้ * รหัสไปรษณีย์ * โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ (บ้าน) โทรศัพท์มือถือ * E-mail * 3.สถานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน โรงพยาบาลต้นสังกัด * กรุณากรอกชื่อเต็ม ไม่มีใช่คำย่อ ตัวอย่าง เช่น โรงพยาบาลราชวิถี ประเภทโรงพยาบาล * --เลือก-- ศูนย์ ทั่วไป ชุมชน เอกชน เขตบริการสุขภาพ * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ที่อยู่โรงพยาบาล * รหัสไปรษณีย์ * ชื่อหน่วยงานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน * ตย. เช่น งานการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ระยะเวลาการปฏิบัติงานในหน่วยงานปัจจุบัน(ปี) * ตย. 4 ปีขึ้นไป แผนกที่ปฏิบัติงาน * ตัวอย่าง เช่น ศัลยกรรมทั่วไป โทรศัพท์ที่ทำงาน * ตย. (02)-999-9999 ต่อ 1234 เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ * ตัวเลข 10 หลัก หมดอายุวันที่ * เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล * 4.ประวัติการศึกษา 4.1 ระดับการศึกษา/คุณวุฒิ (จากต่ำไปสูง) ปริญญาตรี * สาขา * สถาบันการศึกษา * ปีจบการศึกษา พ.ศ. * (ตัวอย่าง เช่น พ.ศ. 2564) 4.2 ระดับการศึกษาสูงกว่าปริญญาตรี (ถ้ามี) วุฒิการศึกษาสูงกว่าปริญญาตรี (ถ้ามี) --เลือก-- ปริญญาโท ปริญญาเอก สาขา สถาบันการศึกษา ปีจบการศึกษา พ.ศ. (ตัวอย่าง เช่น พ.ศ. 2564) 5. ประวัติการอบรมระยะสั้น (หลักสูตร 4 เดือน) ชื่อหลักสูตร (ตัวอย่าง เช่น อบรมเฉพาะทาง) สาขา (ตัวอย่าง เช่น หลักสูตรปริศัลยกรรม) สถาบันการศึกษา (ตัวอย่าง เช่น โรงพยาบาลราชวิถี) ปีจบการศึกษา พ.ศ. (ตัวอย่าง เช่น พ.ศ. 2564) 6.ประวัติการทำงาน (ย้อนหลัง 5 ปี) * 7.เลือกสาขาที่ต้องการรับการฝึกอบรมพยาบาลเฉพาะทาง 7.1)ลำดับ 1 สาขาต้องการอบรมพยาบาลเฉพาะทาง * --เลือกลำดับ 1 -- ศัลยกรรมทั่วไปและศัลยกรรมตกแต่ง ศัลยกรรมหัวใจ และทรวงอก ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ ศัลยกรรมประสาทและสมอง ศัลยกรรมกระดูกและข้อ สูติ-นรีเวช จักษุ โสต ศอ นาสิก 7.2)ลำดับ 2 สาขาต้องการอบรมพยาบาลเฉพาะทาง * --เลือกลำดับ 2 -- ศัลยกรรมทั่วไปและศัลยกรรมตกแต่ง ศัลยกรรมหัวใจ และทรวงอก ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ ศัลยกรรมประสาทและสมอง ศัลยกรรมกระดูกและข้อ สูติ-นรีเวช จักษุ โสต ศอ นาสิก 8. ประโยชน์หรือความจำเป็นที่ต้องการเข้ารับการศึกษาอบรม * 0 of 120 max characters กรุณากรอกข้อมูลความยาวไม่เกิน 2 บรรทัด 9. เป้าหมายในการเข้ารับการศึกษาอบรม * 0 of 120 max characters กรุณากรอกข้อมูลความยาวไม่เกิน 2 บรรทัด สำเนาวุฒิการศึกษา * Drop a file "สำเนาวุฒิการศึกษา" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB เช่น ใบประกาศ หรือปริญญาบัตรทางการพยาบาล จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบแสดงผลการศึกษาพยาบาลศาสตรบัณฑิต (Transcript) * Drop a file "Transcript" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯ * Drop a file "สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯ" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB ยังไม่หมดอายุตลอดระยะเวลาอบรม จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล * Drop a file "สำเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) สำเนาใบสำคัญ ใบเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล(ถ้ามี) Drop a file "สำเนาใบสำคัญต่าง" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) หนังสือรับรองจากผู้บังคับบัญชาชั้นต้นอนุญาตให้สมัคร เข้ารับการอบรม * Drop a file "หนังสือรับรอง" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB หนังสือรับรองและความเห็นของผู้บังคับบัญชาระดับต้น Download หนังสือแจงลักษณะงาน * Drop a file "หนังสือแจงลักษณะงาน" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf สำเนาหลักฐานการโอนเงิน * Drop a file "หลักฐานการโอนเงิน" or click to upload Choose File Maximum upload size: 20MB สลิปโอนเงิน จำนวน 300 บาท จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf (โปรดลงนามรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสาร) If you are human, leave this field blank. ยืนยันการลงทะเบียน