ใบสมัครเข้ารับการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติการบำบัดทดแทนไต (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) ประจำปี 2567 รุ่นที่ 58 เลขที่ประจำตัวผู้สมัคร ไฟล์รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum upload size: 30MB กรุณาใช้รูปถ่ายชุดสุภาพ/ชุดพยาบาล/ชุดข้าราชการ เท่านั้น ส่งไฟล์รูปภาพ .jpg .png 1. ข้อมูลส่วนตัว คำนำหน้าชื่อ * นาย นาง นางสาว อื่นๆอื่นๆ ชื่อ * นามสกุล * วันเดือนปีเกิด * อายุ เลขบัตรประจำตัวประชาชน * ลงทะเบียนครั้งเดียว กรุณาตรวจสอบข้อมูลที่ท่านกรอกและไฟล์เอกสารการสมัครให้ครบถ้วน 2. ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้ บ้านเลขที่ * หมู่ที่ หมู่บ้าน ซอย ถนน ตำบล/แขวง * อำเภอ/เขต * จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ * เบอร์มือถือ * E-mail * 3. ประวัติการศึกษา (ตั้งแต่ปริญญาขึ้นไป) 1. พ.ศ. ที่จบการศึกษา * หลักสูตร * สาขา * สถาบัน * 2. พ.ศ. ที่จบการศึกษา หลักสูตร สาขา สถาบัน 3. พ.ศ. ที่จบการศึกษา หลักสูตร สาขา สถาบัน 4. ประวัติการปฏิบัติงาน 1. ปี พ.ศ. - พ.ศ. * หอผู้ป่วย/แผนก * โรงพยาบาล * จังหวัด * สาเหตุที่ออก/ย้ายหน่วยงาน * 2. ปี พ.ศ. - พ.ศ. หอผู้ป่วย/แผนก โรงพยาบาล จังหวัด สาเหตุที่ออก/ย้ายหน่วยงาน 3. ปี พ.ศ. - พ.ศ. หอผู้ป่วย/แผนก โรงพยาบาล จังหวัด สาเหตุที่ออก/ย้ายหน่วยงาน 5. สถานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน โรงพยาบาล/ศูนย์ * หน่วยงาน * เบอร์ติดต่อ * ที่อยู่ * จังหวัด * หน่วยบริการตั้งอยู่ในเขตบริการที่ * เลือก...เขตสุขภาพ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 6. ต้นสังกัดการสมัครสอบ สมัครโดย * ต้นสังกัดโรงพยาบาลของรัฐ ต้นสังกัดโรงพยาบาลของเอกชน ตนเอง โรงพยาบาล/ศูนย์ไตเทียม * เป้าหมายในการเข้ารับการอบรม * 7. ไฟล์แนบหลักฐานการสมัครสอบ (Upload file PDF เท่านั้น และรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ) ** หากหลักฐานการสมัครไม่ครบตามที่กำหนด ถือว่าขาดคุณสมบัติในการสอบคัดเลือก ** สำคัญ ** เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล * วุฒิการศึกษาพยาบาลศาสตร์บัณฑิต * กำหนดชื่อไฟล์ "วุฒิการศึกษา" Choose File Maximum upload size: 268.44MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล (ที่ยังไม่หมดอายุ) * กำหนดชื่อไฟล์ "ใบอนุญาต" Choose File Maximum upload size: 268.44MB หากอยู่ระหว่างการต่ออายุให้แนบใบสำคัญรับเงินจากสภาการพยาบาลแทน จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf 8. เอกสารเพิ่มเติม สำเนาใบสำคัญการสมรส หรือใบสำคัญการหย่า กรุณากำหนดชื่อไฟล์ที่แนบให้ตรงกับหัวข้อก่อนอัพโหลด Choose File Maximum upload size: 268.44MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf ใบเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี) Drop a file here or click to upload Choose File Maximum upload size: 268.44MB จำนวน 1 ชุด รูปแบบไฟล์ pdf 9. หลักฐานการโอนเงิน วันที่ * เลือก..วันที่โอนเงิน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน * เลือก..เดือนที่โอน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม ปี * 2566 2567 เวลาที่โอน * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 สำเนาหลักฐานการโอนเงิน * กำหนดชื่อไฟล์ "สลิปโอนเงิน" Choose File Maximum upload size: 268.44MB สลิปโอนเงิน จำนวน 300 บาท จำนวน 1 ชุด ผู้ตรวจสอบเอกสาร ผู้ตรวจสอบ คนที่ 1 เลือกรายชื่อผู้ตรวจสอบ อาจารย์พิจิตรา ทูลมาลา อาจารย์มลทิรา ใยแก้ว อาจารย์วิภาพรรณ อุดมทรัพย์ อาจารย์เมธาพร ผลดก อาจารย์ชุติมณฑน์ ประยงค์ย้อย อาจารย์สุพัตรา โลหะโรจน์วิเชียร ผู้ตรวจสอบ คนที่ 2 เลือกรายชื่อผู้ตรวจสอบ อาจารย์พิจิตรา ทูลมาลา อาจารย์มลทิรา ใยแก้ว อาจารย์วิภาพรรณ อุดมทรัพย์ อาจารย์เมธาพร ผลดก อาจารย์ชุติมณฑน์ ประยงค์ย้อย อาจารย์สุพัตรา โลหะโรจน์วิเชียร สถานะการตรวจเอกสารหลักฐานการสมัคร เลือก..สถานะเอกสารผู้สมัคร ครบ ไม่ครบ ขาดคุณสมบัติ ข้อมูล เอกสารไม่ครบ หลักฐานแนบการลงทะเบียนสมัครสอบ (ที่ผู้สมัครไม่ได้ส่ง) สำเนาประกาศนียบัตรหรือปริญญาบัตรทางการพยาบาล จากสถาบันการศึกษาภาครัฐหรือภาคเอกชน สำเนาใบบันทึกคะแนน (Transcipt) ชั้นปริญญาบัตรทางการพยาบาล สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล จากสภาการพยาบาล (ที่ยังไม่หมดอายุ) หากอยู่ระหว่างการต่ออายุให้แสดงใบสำคัญรับเงินจากสภาการพยาบาล สำเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล (ที่ยังไม่หมดอายุ) สำเนาบัตรประชาชน หลักฐานการจดทะเบียนสมรส หรือหลักฐานเปลี่ยนชื่อ/นามสกุล (หากมี) หลักฐานการรับรองจากต้นสังกัดรัฐบาลและเอกชน สลิปการโอนเงินค่าสมัคร 300 บาท โดยระบุชื่อผู้สมัครในสลิปให้ชัดเจน If you are human, leave this field blank. ลงทะเบียน